Prevención e implicación de los operadores. R. Fischetti (español)
PREVENCIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS OPERADORES
Raffaele Fischetti
Un proyecto de prevención responde al interrogante: ¿cómo se gestiona la salud en una comunidad? La gestión no es independiente de los problemas, los conocimientos, los recursos que se tienen. La posibilidad de pensar y actuar sobre la salud dependerá de los niveles de flexibilidad alcanzados por la población y por el equipo que opera en el campo.
La promoción de la salud favorece las condiciones de posibilidad que permitan transformar las modalidades y el tipo de vida de una comunidad. Condiciones que tiendan a un cambio en la gestión de los recursos mediante la participación activa de la población. Se trata, en otras palabras, de actuar sobre los problemas sociales y sobre las condiciones de vida de los individuos, examinando sobre todo la incidencia de los recurso psicológicos que se utilizan para enfrentarse a las condiciones habituales y cotidianas de la vida. Implica sacar a la luz los presupuestos de la propia historia, que intervienen inevitablemente y de forma encubierta en todas las situaciones de la vida.
Obliga a descubrir e interpretar los mitos y los prejuicios que en la repetición pesan sobre los sujetos, que impiden el nacimiento de áreas creativas en la vida cotidiana, así como la aparición de proyectos alternativos a todo lo que está preconstituido, porque en el fondo la tarea de la promoción de la salud no es la de defender un campo, sino transformarlo. La intervención intentará producir una movilización de los sentidos osificados en el imaginario social y en aquella determinada comunidad para crear otro.
Insisto, si la prevención se presenta como promoción de la salud, nuestra tarea no será ya la de intentar evitar de cualquier manera, alejar, hacer desaparecer todas aquellas situaciones que se presentan como señales de futuros malestares, de futuras enfermedades, de futuras desviaciones. Se presentará como el intento de recontextualizar nuestra vida, inventar nuevos sentidos, afrontar con valor la confusión que siempre pone en jaque mate nuestro mundo interior, desvincular, deconstruir los discursos ya estereotipados, poner en jaque mate la polarización habitual y las oposiciones binarias de nuestro pensamiento, anulando la naturalidad y lo obvio de nuestra vida cotidiana.
La idea tradicional de entender la prevención como la respuesta protectora ante un riesgo, se enfrenta con las recientes investigaciones llevadas a cabo por el filosofo Roberto Esposito en la línea de la biopolítica de Foucault sobre la noción de “Inmunitas”. Se trata de encontrar la genealogía del paradigma inmunitario mediante la investigación de diferentes disposiciones disciplinarias –el derecho, la teología, la antropología, la política y biología– que contemporáneamente yuxtaponen y conectan “inmunitad” y “comunidad”. Ambos vocablos derivan del latin “munus” que significa don, oficio, obligación. Pero si comunidad se caracteriza por la obligación del don, inmunidad implica la exención de tal obligación, con el fin de proteger a la misma comunidad.
La preocupación autoprotectora no es sólo de nuestra época, pero nunca como ahora la entidad de la respuesta ha sido tan sólida. La comunidad aparece hoy enteramente inmunizada, en el sentido que las prácticas de inmunización de la comunidad se están volviendo más importantes que la misma idea de comunidad. La violencia exterior que parece amenazar la comunidad a todos los niveles (desde los flujos migratorios, al contagio del sida o del virus de la peste aviar, desde el peligro islámico a los virus transmitidos por internet, desde la toxicodependencia al terrorismo, desde los movimientos juveniles hasta la justicia internacional, etc.) englobada en el aparato inmunitario destinado a reprimirla, de nuevo violentamente. Esta opción de inmunización preventiva se paga a un muy alto precio.
La inmunización llevada más allá de un cierto umbral termina por negar nuestra misma vida. Este exceso de protección empuja nuestra vida hacia una especie de claustrum, en el que se pierde no solo la libertad sino el sentido mismo de la existencia individual o colectiva, de la circulación social que llamamos comunidad.
Pero entonces, ¿es posible, es imaginable una idea de inmunidad que, sin negar la contradicción intrínseca, invierta la semántica en sentido comunitario? A partir de recientes estudios de inmunología (Burnet, Moulin, Medawer, Jerne) el contagio no es algo exterior y sucesivo, sino que forma parte desde el origen de la estructura del viviente insertado en el ambiente. Al principio nacemos en el cuerpo de otro, luchando con su sistema inmunitario. Pero es justo ese sistema inmunitario, con sus complejas regulaciones internas (niveles de tolerancia) el que permite a cada uno nacer. La inmunidad biológica no es lo contrario de la comunidad sino su complemento.
La identidad se constituye como “alterada”. Bleger nos ha enseñado que la identidad del sujeto no es un dato definido e inmodificable, sino el producto siempre mutable de interacción y discriminación con el exterior, con el otro. La comunidad no sólo es un sistema abierto, sino que se constituye a partir del exterior, del diverso de quien poco a poco se diferencia. La conflictualidad yo-otro no es sólo destructiva, sino es, en su base, constructiva instituyente de la identidad del yo y del otro. De ello podemos quizás tomar una diferente idea de inmunidad y prevención. Lo que tememos es nuestra transformación en el contacto con el diferente.
Esta comunicación es la síntesis de una serie de trabajos conducidos y/o supervisados por mí en estos últimos años en el campo de la prevención según el modelo de la Concepción Operativa de Grupo.
A partir de la descripción de tres experiencias realizadas en estos últimos años, una en el campo de la de prevención de la toxicodependencia, otra con padres de adolescentes en un liceo y una tercera con grupos de mujeres, he nucleado una serie de problemáticas que se refieren a la práctica del desarrollo de la salud. Las tres experiencias son:
- un equipo formado por ocho operadores de los seis Servicios para toxicodependencias (Ser.T.) y por dos asistentes sociales de la Diputación de la provincia de Mantova para responder a la solicitud de intervención sobre jóvenes señalados por las Fuerzas del Orden por posesión de sustancias estupefacientes, conforme al artículo 75 de la ley que regula el uso de sustancias estupefacientes, ha predispuesto un proyecto de prevención con un dispositivo de trabajo compuesto por Primeras entrevistas individuales y/o familiares en la Diputación, cinco informaciones (grupo, reglas, familia, tiempo libre y proyectos) y cinco grupos coordinados con técnica operativa, entrevistas de evaluación individuales y/o familiares en los servicio de toxicodependencias. La experiencia tiene ya nueve años de vida y cerca de cuarenta ciclos de encuentros con alrededor de trescientos chicos;
- una experiencia de promoción de la salud realizada en un liceo clásico de Bassano con unos ochenta padres de adolescentes en el 2001. El equipo estaba compuesto por psicólogos de ULSS, profesores del liceo y padres. El dispositivo preveía una sesión plenaria inicial, seis informaciones (tres charlas y tres películas sobre los temas de la adolescencia y de la familia) y seis grupos coordinados con técnica operativa, un plenario final de evaluación de la experiencia.
- en Marostica con la colaboración del ULSS numero tres de Bassano y la Concejalía de Cultura y de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Marostica, ha sido organizada una experiencia de cinco encuentros con las mujeres de la ciudad. La organización preveía un primer momento con charlas sobre temas ligados a la mujer y lectura de poesías elegidas por una experta, y un segundo momento de grupo coordinado con técnica operativa, con la tarea de elaborar la información y componer poesías, quien tuviera ganas.
Me detendré sobre todo en las dificultades que encuentran los equipos que operan en el campo de la prevención en posicionarse a la distancia óptima para elaborar con los propios usuarios. Habitar la distancia óptima significa no solo evidenciar los niveles de implicación de los operadores insertados en un programa de prevención, sino sobre todo verificar y poner a prueba su proprio esquema de referencia. Una idea de promoción de la salud presupone el estudio de un vínculo entre quien hace la intervención de prevención (operadores) y el proprio objeto de intervención (usuarios) en un contexto determinado.
“Vínculo” en la Concepción Operativa no es sinónimo ni de relación de objeto, ni de interacción. El vínculo es una estructura compleja que incluye por lo menos dos sujetos, su recíproca interrelación, sea a nivel de objetos exteriores sea a nivel de objetos internos, sus funciones y sus fantasías. Es decir, muestra la centralidad del tercero, del fantasma en la relación. Esta configuración crea un espacio emotivo y mental que tiene su específica representación inconsciente. Diseña la reciprocidad y la sincronización entre las personas, es decir, es fruto de una relación cruzada entre dos. Si el otro no responde a las propias expectativas (adjudicación del rol), el sujeto puede intentar inducir los comportamientos de forma que termine por parecerse al propio sujeto interior. En la noción de vínculo está incluida “una influencia”, una inducción funcional a la misma relación. Es con esta influencia que nuestro esquema de referencias debe rendir cuentas.
Intervenir con un proyecto de prevención en un territorio y sobre todo intervenir en este vínculo. Se trata de que los operadores del sector entiendan qué es para esa población la salud y la vida cotidiana y cómo es producida por la misma comunidad y, simultáneamente, se trata de que los operadores se pregunten sobre qué ofrecen a la población, cómo están implicados con sus prejuicios y sus instrumentos de trabajo en las problemáticas que se quieren examinar. Si las cosas están así, la gestión de la salud de la comunidad ya no puede ser un acto individual, sino que debe afrontarse mediante instrumentos colectivos y mediante la participación activa de la población.
Nos encontramos ante dos niveles de actividades que se articulan entre sí, el nivel de consciencia de la población y el del esquema de referencia de los operadores de la comunidad, las concepciones en juego, las prácticas, los instrumentos. Estamos ante la complejidad de la multicausalidad de los factores: un enredo de mecanismos de externalización del individuo en la comunidad con los procesos de internalización de ésta en los sujetos. Buscamos las condiciones de posibilidad que un territorio puede producir para promover nuevas formas de salud.
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Una serie de resistencias y estereotipos deben afrontarse y elaborarse en equipo para permitir una escucha lo más pura posible. En la descripción de las tres experiencias de intervención en el campo de la prevención se ha evidenciado que:
a- Trabajar en el campo de la prevención significa actuar sobre los vínculos sociales y sobre las condiciones de vida de los sujetos. Se concentra la atención en la salud y en la vida cotidiana, en la promoción de mejores condiciones de vida.
En lo cotidiano, entendido como el lugar de la reproducción y de la repetición, la vida cotidiana se convierte en un mecanismo ritualizado y sin sentido de la acción. No nos interrogamos sobre las acciones que realizamos todos los días, porque la vida cotidiana es el lugar de la escisión entre las actividades puramente repetitivas y la producción del trabajo, del pensamiento, de la creatividad. Se trata sin embargo de eliminar la separación entre cotidiano y no-cotidiano, entre lo que nos aparece como natural, no modificable y lo que nos aparece como histórico, por problematizar, digno de desarrollo y de transformación. Mediante el mecanismo de la naturalización, pierde todo valor la búsqueda de un sentido en este ámbito. La crítica de la vida cotidiana consiste en la disolución del velo de la familiaridad. Se vive lo cotidiano con una familiaridad acrítica, con una ilusión de conocimiento que en realidad es desconocimiento. Lo que es familiar, cercano, inmediato, no se convierte por esta mera cercanía en lo más conocido. Lo obvio puede ser lo más desconocido, decía Hegel.
b- Pero no se puede hacer prevención si no se está implicado en la prevención.
No existe un programa de promoción de la salud que pueda realizarse sin la colaboración y la participación activa de la Comunidad. La participación considerada en sí misma como un factor de salud mental tiende a restituir los vínculos de solidaridad y permite una posición activa ante situaciones, que si se viven de forma individual y pasiva, potencian un posible carácter patologizante.
Hemos experimentado que uno de los peligros para los operadores es el de caer en el furor curandi. Es necesario que los usuarios interesados en un proyecto de prevención, acompañados por los operadores, encuentren las causas de sus propias dificultades, de la propia parálisis o los motivos del propio sufrimiento, sin caer en el estereotipo de la medicalización, defensa puesta en acto para evitar el dolor de la diferencia. Bleger decía que la psicohigiene mira entorno y fuera de la patología: pero al mismo tiempo no se trata de inculcar la “buena educación” a nadie, de dar una buena forma a los propios problemas u ocultar los conflictos indeseados. No es importante lo que los operadores transmiten o las soluciones que ofrecen, sino lo que la comunidad interioriza, interpreta y transforma. No tenemos que enseñarles nada sobre cómo se vive, intentaremos hacerles compañía, un “estar con ellos”, y juntos descubriremos los fantasmas que les apremian.
El espacio de grupo, a ellos ofrecido, será una buena ocasión para entrar en comunicación. Estamos en este caso enunciando el grado de implicación del esquema de referencia de quien lleva adelante una intervención de prevención, el lugar desde donde se observa, se piensa y se interviene.
La salud comunitaria y la gestión de la salud comunitaria no son problemas sólo para expertos o técnicos. Sin la participación de la misma población, los proyectos de promoción de la salud quedan abstractos y en cualquier caso infructuosos. La población tiene la tarea de ponerse como agente activo y responsable de las propias condiciones de existencia. En cualquier caso es indispensable tener en cuenta las deformaciones y los peligros que pueden derivar de una promoción mal conducida, porque se pueden favorecer actitudes paranoides o hipocondríacas en la misma población.
c- Quien pone en marcha un programa de prevención debe encargarse de evaluar los propios prejuicios, las defensas, el miedo al cambio.
En síntesis, por lo que se refiere al equipo, cómo hacer para evitar crear una intervención dirigida a mantenerse en el ámbito del control social (asumir el mandato social). Cómo hacer para evitar que la intervención estimule la dependencia, asumiendo roles y tareas que no se esperan. Y al mismo tiempo, cómo hacer para evitar la tentación de caer en una intervención de psiquiatrización y/o de educación. Un ulterior problema nace del hecho de que los contactos establecidos con el territorio (Ayuntamientos, Escuelas, Autoridades Locales, familias, Ser.T., Servicios Psiquiátricos, Fuerzas del Orden) conlleven la necesidad de intentar disolver y transformar un cierto número de sus “prejuicios” sobre nuestra intervención, mediante contactos y aclaraciones (importancia del análisis de la demanda y de las primeras entrevistas).
Pensar en la producción de la salud significa para el equipo pensar y promover nuevos tipos de experiencias por actuar en la gestión de la vida cotidiana. La salud se presenta como una nueva experiencia, una apertura a la diversidad también para los operadores. Obstáculos y resistencias se presentan en un equipo de trabajo con la tarea explícita de investigar sobre la propia modalidad de trabajo. La repetición, la reproducción, el cierre, el estereotipo y la burocracia serán sus enemigos.
En el trabajo de Mantova una serie de resistencias y estereotipos de los operadores han sido afrontados y elaborados en equipo para permitir una escucha lo más pura posible. Perder la urgencia para ejercitar un control, cuando esto no se requiere ni es útil. Es diferente el problema de la gestión del transfert persecutorio de los chicos hacia las instituciones. Desde la explicitación se ha puesto en discusión la propia idea de toxicodependencia (por algún motivo son tóxicos y si se puede hacer algo o no). El problema era: ¿a los adolescentes es necesario echarles una mano enseguida o esperar a que manifiesten qué es lo que les sucede? Aprender a esperar que llegue algún resultado, que algo importante suceda, que se abra una espiral. ¿Qué es verdaderamente importante observar y cómo evaluar el trabajo? En estos años se ha tratado de ayudar a modificar la mentalidad de los operadores demasiado adherentes al principio a la institución de pertenencia. Habitar un tercer lugar (el equipo de supervisión e investigación) ha permitido una diferente organización y conceptualización de las prácticas de trabajo.
En la experiencia de Bassano se ha tratado el “ponerse en relación” en un programa de prevención en tres sujetos diferentes de los habituales (padres, operadores de los servicios públicos y profesores). No se ha elegido el camino habitual de transmitir conocimientos por parte de los expertos, sino de poner en común diferentes saberes en la búsqueda de respuestas compartibles y sostenibles. El recorrido no ha sido fácil, pero verdaderamente en la búsqueda siempre de modos propios y sostenibles por representarse la problemática del vínculo padres-hijos adolescentes. El equipo de operadores-profesores-padres ha empezado a funcionar buscando construir representaciones enfrentadas y acordadas entre actores diferentes, a partir de la explicitación de las reglas explícitas e implícitas que están en juego en una familia con hijos adolescentes.
Se había partido de una situación donde todos estaban conectados de forma unilateral a la problemática, sin que las interacciones entre los sujetos fueran explicitadas y valorizadas. La urgencia de que “las cosas con los adolescentes cambien de prisa” empujaba en un primer momento al grupo a salir del problema antes que afrontarlo. El recorrido se convertía en transitable si, y sólo si, entre los que participaban, se podía aceptar que cada uno tiene partes diferentes: ”nadie ha entendido todo a priori, nadie sabe qué y cómo se debe hacer, pero cada uno es portador parcial de intereses, curiosidades, deseos, saberes”. Poco a poco se adquieren conocimientos difundidos y compartidos que hacen posible la reconstrucción de los vínculos familiares y sociales y la recontextualización de los procesos. Asistimos a los primeros pasos hacia la interrelación entre las diferentes profesiones para construir una epistemología convergente.
El trabajo de prevención conducido en Marostica ha evidenciado de alguna forma en el equipo el gran efecto de extrañación en el oscilar entre el análisis de la vida cotidiana de las mujeres y la creatividad de los participantes mediante la composición de poesías. En la primera parte de la experiencia el equipo compuesto sólo por mujeres parecía de alguna forma obligado a mirar, paralizado por el ataque al encasillamiento de la experiencia que llevaban las participantes. Las poesías presentadas en la parte informativa, pero sobre todo las producidas por las participantes en la experiencia provocaban en todos un ansia confusional (siniestra) ligada al retorno de lo removido. Esta situación desencadenaba reacciones hostiles que se traducían en los primeros encuentros en repetidos ataques al setting. Jugarse la ausencia de los hombres y de su función, restablecía un equilibrio en los grupos.
En la construcción del aparato conceptual del equipo para enfocar la experiencia surgían sueños, como posibilidad de afrontar las barreras de resistencia del cambio. En los sueños se observaba el ansia de introducirse en el otro transformada en situaciones claustrofóbicas: El peligro en aquel momento era llevar el proceso de cambio hacia una sintomatología hipocondríaca. Urgía la imaginación proyectual por parte del equipo para contener los movimientos de las participantes. Como dice Aldo Gargani, el pensamiento es un miedo transformado.
Una última cuestión. Debe ser visible a los diferentes sujetos que desarrollan el recorrido, el punto al que se ha llegado. En el campo de la prevención es necesario hacer visible lo que se ha hecho, pero resulta todavía problemático evaluar los efectos que tocan las áreas del conflicto, de la contradicción y de la ambivalencia, que conectan los niveles de elaboración considerados habitualmente como distintos, que luchan por la ruptura de los estereotipos y crean saberes provisorios. Estaremos en condiciones de actuar de forma eficaz una transformación si conseguimos comprender los aspectos grupales e institucionales implicados en la gestión de nuestro trabajo y qué es lo que conlleva a todos los miembros del equipo un cambio en la gestión de los propios recursos o de la propia organización, como nos ha enseñado Bleger.
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